Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
 

Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 27.12.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста). 3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. 4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. 5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. 6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе. (часть 7 в ред. Федерального закона от 29.07.2017 N 242-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции) 8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции) 9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи); 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. 10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается: 1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, — консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации; (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции) 2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, — судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации. 11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом. Открыть полный текст документа

Информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства

Юридический отдел «Факультета медицинского права»

Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В случаях, установленных действующим законодательством, такой отказ за пациента дает один из родителей или иной законный представитель. Данное право пациента закреплено в ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья), которое является предметом рассмотрения в настоящей статье.

Получение информированного добровольного отказа от законных представителей пациента

Однако, пациент не всегда может лично отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

• лиц, не достигших возраста 15 лет (16 лет, лица больные наркоманией) или лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства;
• несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).
• лиц, не достигших возраста 18 лет, при трансплантации (пересадке) органов и тканей (ст. 47 Закона об основах охраны здоровья).

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства для законных представителей

Не всегда отказ от медицинского вмешательства может повлечь благоприятные последствия для пациента. Порой медицинское вмешательство необходимо для спасения его жизни. Важной гарантией защиты прав недееспособных и несовершеннолетних пациентов в этом случае, является право медицинской организации на обращение в суд для защиты интересов таких лиц.

Также законный представитель пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о таком отказе не позднее дня, следующего за днем отказа от медицинского вмешательства.

Информированный добровольный отказ на определенные виды медицинских вмешательств

Согласно п. 8 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья порядок дачи информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На текущий момент единого порядка дачи отказа и формы информированного добровольного отказа Минздравом РФ не установлено (именно он является уполномоченным органом исполнительной власти).

Для медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, порядок дачи информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, а также форма отказа от медицинского вмешательства, утверждены Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н (далее – Приказ № 1177н).

Пациент имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств). Исключение составляют случаи, указанные в ч.9 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья.

Случаи, когда отказ от медицинского вмешательства недопустим

Отказ от медицинского вмешательства недопустим в тех случаях, когда медицинское вмешательство возможно без информированного добровольного согласия пациента. Законодателем в ч.9 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья установлен закрытый перечень таких случаев:

• по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
• в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
• при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Независимая экспертиза случаев оказания медицинских услуг

Обязанности медицинской организации при получении информированного добровольного отказа

Пациент не всегда может грамотно и взвешено оценивать ситуацию, касающуюся его здоровья, в силу различных причин: отсутствия профессионального знания в области медицины, психологическое состояние самого пациента и т.д. Поэтому при отказе от медицинского вмешательства, поступающего от пациента (его законного представителя), медицинская организация обязана в доступной для него форме разъяснить возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Форма отказа от медицинского вмешательства

Как отмечено выше в настоящей статье, Минздравом РФ не установлено в настоящий момент единой формы для информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства. Действующим законодательством предусмотрены формы отказа от медицинского вмешательства только для медицинских организаций, реализущих программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Во всех остальных случаях, медицинские организации обязаны сами разрабатывать и утверждать формы такого отказа. Подробнее данная информация представлена в статье «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство».

Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (ч.7 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья). Одни медицинские организации идут по пути разработки единой формы бланка, предусматривающего возможность дачи как согласия, так и отказа от медицинского вмешательства, другие медицинские организации разрабатывают две формы: форму согласия и форму отказа. Однако отказ от медицинского вмешательства может быть разным: от конкретного вида медицинского вмешательства или оказания услуг вообще. Во втором случае договор об оказании платных услуг расторгается (п. 22 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»). При этом пациент оплачивает медицинской организации фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору (ст. 782 ГК РФ).

Юридическое сопровождение пациента при оказании ему медицинских услуг

Последствия информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства

При отказе от медицинского вмешательства либо при требовании его прекращения, оказание медицинской помощи пациенту должно быть прекращено. Если медицинская организация выполнила свою обязанность и разъяснила пациенту все возможные последствия такого отказа, то она освобождается от ответственности за развитие осложнений заболеваний, причиной которых послужил именно отказ от медицинского вмешательства. При этом необходимо отметить, что медицинская организация не освобождается от ответственности за оказание ненадлежащей медицинской помощи и за виновное причинение вреда здоровью и жизни пациента.

Юридические консультации по всем вопросам медицинского права

Пациент сбежал, отказ не оформлен

Иногда пациент отказывается подписывать документы, в том числе добровольный отказ от медицинского вмешательства либо вовсе исчезает, не оформив отказ. В первом случае, врачу необходимо составить акт отказа пациента от оформления медицинской документации. Такой акт составляется в присутствии минимум 2-х свидетелей (других сотрудников медицинской организации). Такой отказ подписывается непосредственно лечащим врачом и свидетелями.

Если рассматривать второй вариант, когда пациент исчезает в процессе оказания ему медицинских услуг, что может привести к осложнению заболевания, то медицинской организации целесообразно направить пациенту письменное уведомление (заказным письмом по адресу, указанному в медицинской документации пациента) о том, что неявка на прием в медицинскую организацию может рассматриваться как отказ от лечения. Также в письменном уведомлении необходимо разъяснить «сбежавшему» пациенту о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства и попросить его прийти для оформления отказа от лечения в письменной форме согласно нормам действующего законодательства.

Ответственность медицинской организации за не оформление отказа от медицинского вмешательства

Пациент имеет право на возмещение причиненного вреда его жизни и здоровью при ненадлежащем исполнении договорных обязательств. При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ).

Не оформление медицинской организацией информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства может рассматриваться как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (пункт 5 а., в. Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности»), что повлечет наступление административной ответственности в соответствии с ч. 3, 4 ст. 14.1 КоАП РФ. Также такое нарушение может быть квалифицировано как нарушение права пациента-потребителя на получение необходимой и достоверной информации о медицинских услугах, что повлечет наступление административной ответственности в соответствии со ст. 14.8 КоАП РФ.

Представление интересов пациентов в суде по делам о возмещении вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, при причинении им легкого, среднего или тяжкого вреда здоровью, смерти, по делам о возмещение материального ущерба и компенсации морального вреда Досудебное представительство пациента по делам о возмещении вреда здоровью вследствие некачественного оказания медицинской помощи, компенсации оплаченного лечения/диагностики, включая оформление всех претензионных документов и документов по урегулированию претензии